Aby poznać ofertę ubezpieczenia Twojego samochodu/ motocykla wypełnij poniższy formularz:

 

Twoje dane kontaktowe

Imię i nazwisko osoby kontaktowej - wymagane

Adres email osoby kontaktowej- wymagany

Numer telefonu osoby kontaktowej - wymagany

Miejscowość - wymagana

Przedstawiciel SRP obsługujący zapytanie - wymagane

Zakres ubezpieczenia samochodu, który Cię interesuje:
Zależy Ci szczególnie na konkretnym elemencie ubezpieczenia? Opisz wszelkie szczególne oczekiwania w UWAGACH na dole formularza

 OC - obowiązkowe ubezpieczenie posiadacza pojazdu NNW - zalecane ubezpieczenie Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków dla kierowcy i pasażerów (w wielu Towarzystwach OC z NNW jest tańsze niż samo OC) AC - ubezpieczenie AutoCasco, zabezpieczające także sprawcę szkody oraz gwarantujące wypłatę odszkodowania w razie kradzieży samochodu AutoSZYBY - ubezpieczenie szyb od stłuczenia (szkody nie wpływają na szkodowość i zniżki w OC/AC) AutoOPONY - ubezpieczenie zdarzeń związanych z uszkodzeniem opon, darmowa pomoc na drodze Assistance w wersji podstawowej, zapewniający holowanie także dla sprawcy Assistance w wersji rozszerzonej, zapewniający holowanie także dla sprawcy oraz samochód zastępczy na kilka dni Assistance w wersji maksymalnej, zapewniający holowanie także dla sprawcy, w razie awarii samochodu, holowanie do kilkuset km samochód zastępczy na maksymalnie długi okres czasu itd - pakiet max

DANE do OC
Kierowca główny (dane wymagane)
 właściciel współwłaściciel główny kierowca kierowca dodatkowy

Imię i nazwisko

Adres zameldowania z dowodu rejestracyjnego

Kod pocztowy oraz miejscowość, w której pojazd jest użytkowany

Numer PESEL:

Data wydania prawo jazdy:

Posiadane zniżki OC:

Stan Cywilny głównego kierowcy: żonaty/zameżna, wolny/a, rozwiedziony/a, wdowa/iec:

Zawód (wykonywany):

Liczba szkód OC i w którym roku miały miejsce (ostatnie 6 lat):

Kierowca 2 (opcjonalne, jeśli nie ma - nie wypełniaj)

 właściciel współwłaściciel główny kierowca kierowca dodatkowy

Imię i nazwisko kierowcy dodatkowego

Adres zameldowania z dowodu rejestracyjnego

Numer PESEL

Data wydania prawo jazdy

Posiadane zniżki OC

Liczba szkól OC i w którym roku miały miejsce (ostatnie 6 lat)

Kierowca dodatkowy - podać najmłodszego dodatkowego kierowcę do 28 lat

Imię i Nazwisko

Numer PESEL

Data wydania prawo jazdy

Dane dotyczące obecnej polisy

Nazwa obecnego Towarzystwa Ubezpieczeniowego oraz numer aktualnej polisy:

Wysokość składki za poprzedni rok (oczekiwana wysokość składki w zł):

Płatność składki dla nowej polisy OC:  jednorazowo dwie raty 11 rat

Data końca ubezpieczenia/ obecnej polisy:

Dane samochodu/ motocykla (obowiązkowe)

Marka i model samochodu:

Nr rejestracyjny:

Nr VIN:

Model: kombi/ hatchback/ sedan/ inny-jaki?:

Rok produkcji:

Data pierwszej rejestracji w Polsce /B/:

Rodzaj paliwa /P3/ gaz/ benzyna/ diesel:

Pojemność silnika w cm3 /P1/:

Moc silnika w kW/P2/:

Dopuszczalna Masa Całkowita (DMC):

Ilość drzwi:

Kolor auta/ motocykla:

Miejsce parkowania w nocy:

Czy są wożone dzieci? :

Przebieg pojazdu w km:

Planowany przebieg roczny:

Okres użytkowania pojazdu przez właściciela:

Czy pojazd będzie użytkowany za granicą? - jeśli tak, to gdzie?:

Auto wykorzystywane:  prywatnie służbowo inne (np taxi) - dopisz w uwagach szczegóły

DANE AC - opcjonalne, jeśli chcesz ubezpieczenie AutoCasco dla Twojego pojazdu - wypełnij wszystkie dane poniżej

Wartość pojazdu- suma ubezpieczenia:

Posiadane zniżki AC:

Liczba szkód AC i w którym roku miały miejsce (ostatnie 6 lat):

Uszkodzenia blacharsko-lakiernicze (są/ były/ po naprawie):  tak nie nie wiadomo

Wariant likwidacji szkód:  kosztorysowo (pieniądze na naprawę) warsztatowo (naprawa bezgotówkowa)

Zniesienie amortyzacji (czy chcesz aby ewentualna naprawa odbywała się przy pomocy nowych części?):

Udział własny: (czy chcesz pokrywać jakąkolwiek część kosztów likwidacji szkody)

Stała suma ubezpieczenia (czy chcesz, aby przy wypłacie odszkodowania nie była brana pod uwagę utrata wartości pojazdu od momentu ubezpieczenia do zdarzenia objętego ubezpieczeniem?):

Włączyć kradzież na terytorium Rosji, Ukrainy, Białorusi, Mołdawii:

Składka płatna:



Opcjonalne (nieobowiązkowe!) dodawanie plików.

(skan dowodu rejestracyjnego samochodu 1 i 2 strona, skan prawa jazdy głównego kierowcy 1 i 2 strona i opcjonalnie skan obecnej polisy dla sprawdzenia oferty wznowieniowej)









Dzięki skanom dokumentów istnieje możliwość weryfikacji wpisanych danych i uniknięcia literówek, pomyłek itd, które mogą prowadzić do błędnej kalkulacji. Pamiętaj, że podając błędne dane (VIN pojazdu, data zakończenia polisy, PESEL i inne) narażasz się na konsekwencje(!).

Uwagi

Nie wiesz jak wypełnić formularz?
Brakuje Ci odpowiedniego formularza zapytania?
Skorzystaj z formularza ogólnego (poniżej) i poproś o kontakt Przedstawiciela SRP FINANCE